>> LUPUS ERITEMATOSUS DISKOID

DEFINISI

Lupus Eritematosus Diskoid adalah penyakit kulit yang menyebabkan skuama dan lesi kemerahan pada kulit yang diperparah oleh paparan sinar matahari. Bercak merah biasanya berbentuk koin pada kulit. Tempat yang paling utama untuk lesi LED biasanya terjadi pada muka, leher, dahi, telinga, dada, bahu dan punggung atas. Lesi bagian tengah biasanya berwarna cerah dibandingkan dengan bagian pinggir lesi yang berwarna lebih gelap dari kulit normal.

Lupus Eritematosus Diskoid berhubungan erat dengan kondisi lain yang disebut Lupus Eritematosus Sistemik [LES]. LES merupakan penyakit autoimun, yang berarti system pertahanan [imun] alami tubuh menjadikan sel dan jaringan tubuh sebagai target dan menghancurkannya. Lupus Eritematous mengacu pada kelainan yang berdampak luas. Pada LES kelainan dapat menyerang organ internal, sedangkan pada LED hanya menyerang kulit, tapi ada sebagian kecil LED yang menyerang organ dalam, yang membuat penderita menjadi sakit.

Lupus Eritematosus Diskoid selalu dibatasi pada kulit, tapi LES juga mempengaruhi sendi, ginjal, jantung, liver, dan darah selain pada kulit. Sekitar 10% masyarakat yang terkena lupus eritematosus discoid dapat menuju ke LES. Mustahil untuk memperkirakan siapa saja yang dapan menderita LES, dan mustahil untuk mencegah dari timbulnya LES. Beberapa ahli percaya bahwa orang yang dari LED ke LES mungkin merupakan penderita LES dengan lesi discoid sebagai keluhan utamanya. Ketika orang didiagnosis dengan LES, sangat penting untuk melakukan follow up yang teratur dengan dokter sehingga dokter dapan memonitor kondisi dan mengenal gejala kemajuan LED ke LES.



EPIDEMIOLOGI

Di dunia, prevalensi LES berkisar dari 17-48 kasus per 100.000. prevalensi tertinggi terjadi pada orang dengan usia 40-60 tahun. Biasanya menyerang wanita 2-3 kali lebih banyak daripada pria. LED berkisar 50-85% dari kasus lupus eritematosus kuntaneus. Pasien dengan LED jarang mengalami penyakit sistemik yang kalihatan secara klinis. Lesi dapat timbul sebagai jaringan parut atau atropi. Lesi yang alopesia sanga mengganggu. LED biasanya menyerang pada ras arfika amerika dan jarang pada kaukasia dan asia. LED dapat timbul di berbagai umur tapi terutama pada umur 20-40 tahun, dengan rata rata umur 38 tahun. LED juga berkisar antara 15-30% dari populasi kasus LES. 5 % kasus LED dapat mengarah ke LES.



ETIOLOGI

Lupus Eritematosus Diskoid diperkirakan sebagai penyakit yang autoimun. Kelainan autoimun terjadi ketika sel imun salah arah menyerang tubuh sendiri. Normalnya sel imun bekerja mengenali dan menghancurkan invasi luar, seperti bakteri, virus, dan jamur. Insiden bertambah tinggi pada mereka dengan kombinasi HLA. Biasanya dipicu oleh sinar matahari. Penyebab yang pasti dari LED belum diketahui. Para ahli mempercayai bahwa kombinasi genetik, lingkungan dan factor hormonal terlibat dalam pembentukan LED. Karena tidak ada gen spesifik untuk LED ditemukan, para peneliti talah menemukan beberapa gen yang berkontribusi pada pembentukan penyakit ini. Dan beberapa orang yang mempunyai gen ini meningkatkan resiko dalam pembentukan LED. Penyakit dapat pula diinduksi oleh obat, misalnya prokainamid, hidantoin, griseufulvin, fenil butazone, penisilin, streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamide dan disebut sebagai SLE like sindrom.

Paparan sinar matahari [radiasi ultraviolet] memerankan peran penting dalam beberapa kasus LED. Kebanyakan rush LED terjadi pada daerah yang terpapar langsung sinar matahari. Paparan sinar matahari dapat memicu pembentukan rush yang baru. Pada beberapa orang, penyakit ini menghilang selama musim dingin, dimana terdapat sedikit matahari. Stress psikologi dan infeksi virus atau bakteri pada kulit juga dapa memicu timbulnya LED. LED tidal menular, penyakit ini tidak menular dengan kontak kulit atau berganti-ganti barang pribadi seperti handuk, sisir atau silet cukur.



PATOGENESIS

Lupus eritematosus Diskoid dimulai dengan mutasi somatic pada sel asal limfositik [lymphositic stem cell] pada orang yang mempunyai predisposisi. Faktor genetik memang ada. Pada LED, sel imun yang menyerang dipercaya sebagai salah satu tipe dari sel darah putih [leukosit] yaitu limfosit T. Lesi pada kulit dan jaringan parut merupakan hasil dan proses inflamasi dan berkarakteristik berupa lesi diskiod.

Terjadi peningkatan HLA-B7, -B8, -DR2, -DR3 dan – DQA0102 dan penurunan HLA-A2 telah dilaporkan pada pasien penderita Lupus Eritematoses Diskoid. KOmbinasi dari HLA-DR3, HLA-DQA0102 dan HLA-B7 diperkirakan memiliki resiko yang maksimum untuk LED. LED juga meningkat terjadi pada wanita dengan karier X-linked penyakit granulomatous kronik. Pada pasien LED baik laki-laki maupun perempuan usia 15 – 39 tahun terjadi peningkatan insiden HLA-B7, dan perempuan lebih 40 tahun terjadi peningkatan insiden HLA-B8.

Patogenesisnya juga diduga berhubungan dengan sistem imun yaitu terjadi gangguan otoimun dan berhubungan dengan genetik tiap individu, dimana gangguan otoimun ini terjadi ketika sel-sel imunitas salah mengenali antigen sehingga rnenyerang tubuh sendiri. Normalnya, sel imunitas bekerja untuk mengenali dan membantu menyerang benda asing misalnya bakteri, virus dan jamur yang masuk ke dalam tubuh, namun dengan adanya gangguan sistem imun, sel imun tersebut salah mengenali jaringan-jaringan tubuh dianggap sebagai benda asing dan kemudian akan menyerang dan menghancurkan jaringan tubuh tersebut. Interleukin [IL]-1 reseptor antagonis dan faktor nekrosis tumor [TNF-α] polimorfik gen telah disebut sebagai faktor genetik dari LE. Ditemukan peningkatan prevalensi dari polimorfik promotor dari TNF- α [308A] pada pasien LE.



GEJALA KLINIS

Pada Lupus Eritomatosus Diskoid, lesi kulit berbentuk bulat dan timbul. Rush kemerahan ini berukuran 5-10 mm dengan bagian tengah biasanra lebih cerah dari pada bagian tepinya. Permukaan lesi biasanya ‘warty’. Biasanya tidak terdapat gatal atau nyeri berhubungan dengan lesi. Biasanya terjadi di wajah, telinga, leher, dahi, dada, punggung, dan lengan.. Karena lesi biasa bertambah besar, lesi tersebut dapat menjadi menipis dan melebar. Tanpa pengobatan, batas-batas lesi secara bertahap tahap melebar keluar dengan bagian tengah yang mongering [menjadi lebih cerah] dan semakin tipis menyebabkan jaringan parut. Lesi jarang nyeri dan jarang gatal. Ketika lesi LED sembuh, lesi tersebut meninggalkan lapisan tipis pada kulit.

Kadang kadang LED akan tampil di wajah pada lesi berbentuk kupu-kupu [butterfly erythema] yang menutup pipi dan hidung. Lesi ini menyebabkan jaringan parut kecil tapi menyebar yang disebabkan kapiler yang menebal yang biasa terjadi di wajah. Lesi dapat timbul di bibir dan di dalam mulut. Jika lesi terjadi di dahi, maka dapat menyebabkan rontoknya folikel rambut dan menghasilkan daerah botak secara permanen. Orang dengan LED biasanya sensitive terhadap sinar matahari. Kulit mereka sering terlihat seperti terbakar sinar matahari dan sinar matahari sering memperburuk keadaan mereka.

Penyakit ini dapat meninggalkan sikatrik artrofik, kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung. Hidung dapat berbentuk seperti paruh kakatua. Bagian badan yang tidak tertutup pakaian, yang terkena sinar matahari langsung lebih cepat beresidif daripada bagian lain. Lesi-lesi dapat terjadi dimukosa, yakni dimukosa oral dan vulva, atau di konjungtiva. Klinis Nampak deskuamasi, kadang ulserasi dan sikatrisasi.

Varian klinis dari LED :

1. Lupus Ertitematosus Tumidis, bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlihat dimuka, lutut, dan tumit. Gambaran klinis dapat menyerupai erysipelas atau selulitis.

2. Lupus Eritematosus Profunda, nodus-nodus letak dalam, tampak pada dahi, leher, bokong, dan lengan atas. Kulit di atas nodus eritematosus, atrofik, atau berulserasi

Lupus pernio [chilblain lupus, Hutchinson], penyakit terdiri atas bercak-bercak eritematosa yang berinfiltrasi di daerah daerah yang tidak tertutup pakaian, memburuk pada hawa dingin.



PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes serologi

- Beberapa pasien dengan LED [sekitar 20%] bermanifestasi pada antinuclear antibody yang positif ketika dites.

- Anti-Ro [SS-A] autoantibody terdapat pada 1-3% pasien

- Antinative DNA atau antibody anti-Sm biasanya menggambarkan LES dan terjadi pada beberpa pasien

2. Temuan Laboratoium lainnya

- Sitopenia dapat terjad

- Laju endap darah ada pada beberapa pasien

- Reumatoid factor dapa positif

- Urinalisis tapat menggambarkan adanya proteinuria pada keluaran ginjal

Tes Lainnya

1. Immunopatologi

- Deposit immunologi dan komplemen dermal-epidermal merupakan tampilan karakteristik. Jaringan yang diuji diambil dari lesi atau pada kulit normal.biopsi jaringan normal dapat diambil dari permukaan yang terekspos atau yang tidak terekspos. Tes untuk kulit non lesi non ekspos merupakan Lupus Band Test [LBT]

- Penggunaan dan interpretasi dari tes ini berdasarkan dari biopsy. Sekitar 90% pasien dengan manifestasi LED mengarah pada tes immunoflourence [DIF] pada kulit berlesi. Daerah membrane dari lesi kulit tidak spesifik untuk lupus dan dapat berupa penyakit kulit lainnya. Lesi yang lama atau yang sangat baru dapat diinterpretasikan negative pada gambaran mikroskopi immunoflourence.

Jika biopsi kulit telah mengarah pada Lupus Eritematous Diskoid maka sebaiknya dilakukan tes yang lainnya berupa tes darah.


DIAGNOSIS

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan gabungan antara anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang. Adanya plak berbatas tegas pada daerah lesi antara lain:
Eritema dan telengiektasis
Sisik [scale]
Follicular plugging
Perubahan pigmen [lebih jelas pada kulit berwarna] termasuk hipopigmentasi sentral lesi dan hiperpigmentasi area perifer lesi
Skar dan alopesia, jika lesi berada pada daerah kulit kepala
Bila lesi-lesi diatas hidung dari pipi berkonfluensi, dapat berbentuk seperti kupu-kupu [butterfly erythema]

Diagnosis dari Lupus eritematosus diskoid biasanya membutuhkan biopsi kulit. Biopsi digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Contoh lesi diambil dengan sediaan khusus selanjutnya diamati dibawah mikroskop.Tes darah tidak dapat menjelaskan tipe antibodi yang ada pada LED dan penampakan sisiknya biasanya tidak memberikan penjelasan apapun mengenai lesi kulit yang lain. Biasanya lesi yang mempunyai karakteristik dapat diidentifikasi untuk lesi dari LED. Jika terdapat antibodi dalam darah atau gejala adanya tanda fisik yang lain, kemungkinan diagnosis mengarah ke LED. Direct Immunoflorescencemenunjukkan deposit IgG, IgM, IgA, dan C3 pada membran basalis. Tes skrining darah untuk diagnosis SLE juga disarankan.



DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding dari LED antara lain:

1. Dermatomiositis.

Merupakan penyakit autoimun yang menyerang otot dan kulit. Vaslkulitis dan kalsinosis merupakan gejala yang timbul lambat pada anak-anak, pada orang dewasa ada hubungannya dan keganasan sistemik. adanya keunguan pada kulit disertai edema periorbital, dorsum manus, dan eritema linier pada dorsum falang.

2. Eritema Multiforme

Lesi yang klasik adalah lesi yang berbentuk seperti iris atau sasaran tembak. Eritema yang bulat atau oval dengan pusat warna keunguan. Distribusinya khas pada permukaan ekstensor lengan dan tungkai, tetapi secara diagnostik yang penting adalah terdapat pada telapak tangan dan kaki.

3. Liken Planus

Liken planus merupakan kelainan yang agak bervariasi bentuknya dan bentuk yang paling sering adalah papula yang gatal. Predileksinya di pergelangan tangan, kaki dan punggung. Permukaannya rata dan tampak seperti anyaman halus dari bintik-bintik dan garis-garis sebagai Wickham’s striae, mengkilat dan poligonal,

4. Psoriasis

Berupa makula eritematosa yang besarnya bervariasi dari miliar sampai numular, penyakit kronis ini residif dengan skuama. Lesi tersebut berwarna putih mengkilat. Adanya skuama yang bila digores menunjukkan tanda tetesan lilin, goresan diteruskan, timbul auspitz dengan bintik darah dan fenomena koebner.

5. Lupus Eritematosus Sistemik [LES]

Pada LES lesi pada mukosa lebih sering, gejala konstusional seperti lelah, demam, penurunan berat badan lebih sering ditemukan. Kelainan laboratorium dan imunologi juga sering ditemukan. LES ini menyerang organ sistemik, misalnya terdapat pada :

- Ginjal yaitu sekitar 68 % proteinuria, hematuria dan sindrom nefrotik.

- Kardiovaskuler berupa perikarditis dan efusi perikard.

- Paru-paru terjadi efusi pleura dan pneumonitis.

- Saluran cerna, nyeri abdomen dan mungkin disertai mual, muntah, diare.



PENATALAKSANAAN

a. Pencegahan

Adapun tujuan dari terapi LED adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien,mengontrol lesi yang telah ada, mengurangi bekas lesi, dan untuk mencegah perkembangan lesi lebih lanjut.

Pengobatan dimulai dengan menghindari faktor pencetus misalnya panas, obat-obatan dan tentunya sinar matahari dan semua sumber yang menyebabkan paparan radiasi sinar UV. Adapun cara yang digunakan untuk melindungi kulit adalah memakai pakaian yang tertutup, topi yang lebar. Selain itu pasien disarankan untuk menghindari penggunaan obat obatan fotosensitif seperti Hidroclorothiazid, tetrasklin, griseofulvin, dan piroxicam.[11,16]

b. Terapi Topikal
Proteksi sinar matahari dengan menggunakan tabir surya spektrum luas-kedap air [SPF ≥ 15 dengan agen penghambat UVA seperti parsol dan mikronized titanium dioksida.
Glukokortikoid lokal. Walaupun penggunaan potensi medium dari preparat ini seperti triamcinolon acetonide 0,1% pada area sensitif wajah, obat topikal superpoten kelassatu seperti clobetasol proprionat atau betametason diproprionat memberikan hasil yang memuaskan pada kulit. Penggunan 2 kali sehari selama 2 minggu diikuti dengan 2 minggu periode istirahat dapat meminimalkan komplikasi seperti atropi dan telengiektasis. Salep lebih efektif daripada krim pada lesi hiperkeratosis.
Glukokortikoid intralesi. Penggunaan intalesi glukokortikoid seperti suspensi triamsinolon asetonida 2,5 sampai 5 mg/ml pada wajah dengan konsentrasi tinggi dibolehkan pada kulit yang kurang sensitif. Hal ini diindikasikan pada lesi hiperkeratosis atau pada lesi yang tidak merespon pada penggunaan kortikosteroid lokal, namun pasien dengan lesi yang terlalu banyak perlu berhati-hati dengan penggunaan terapi ini.

C. Terapi Sistemik

Anti malaria adalah obat pilihan yang efektif untuk LED. Klorokuin [CQ] Hidroklorokuin [HCQ], dan kuinakrin adalah tiga obat yang sering digunakan. Adapun mekanisme dari obat ini adalah
Menginterfensi proses antigen dalam makrofage dan sel presenting antigen lainnya
Mengurangi formasi dari peptida – Major Histocompatibility Complex [MHC] kompleks protein sehingga menurunkan stimulasi dari autoreaktif CD4+ sel T dan menurunkan pelepasan sitokin.
Memperkenalkan apoptosis pada limfosit, dan
Menurunkan kadar IL-6, IL-1α, dan TNF-α..

Pada beberapa pasien, hidoklorokuin dimulai dengan dosis 200 mg per hari untuk menilai toleransi saluran cerna terhadap dosis obat yang diberikan. Apabila pasien tidak mengalami diare atau gangguan saluran cerna dosis ditingkatkan dua kali lipat menjadi dua kali 200 mg per hari. Dosis maksimal hidroklorokui kurang dari 6,5 mg/kgBB/hari. Pemberian hidroklorokuin selama 3-4minggu pertama kemudian dosis dikurangi perlahan-lahan selama 3-4 minggu kemudian dengan pemberian 1 kali sehari. Sedangkan Kuinakrin dapat diberikan jika tidak ada respon terhadap klorokuin dan hidroklorokuin. Efek samping dari klorokuin adalah retinopati pada mata, sakit kepala mengantuk dan gangguan sistem saluran cerna.

Farmakoterapi bertujuan untuk mengurangi angka kesakitan dan untuk mencegah komplikasi. Hidroksikloroquin dan kloroquin telah memperlihatkan hasil yang bermanfaat dalam mengobati LED. Terapi alternative, laporan anekdot, dan percobaan kecil berpendapat bahwa obat-obat berikut mungkin berguna pada beberapa pasien: dapson, auranofin, quinakrine, thalidomid, isotretinoin, acitretin, azathioprin, mikofenolat mofetil, fenitoin, interferon, dan antibodi monoklonal simerik.

Kategori Obat: Obat Anti Malaria – mungkin memiliki bagian imunomodulator. Hidroksikloroquin merupakan obat pilihan utama [drug of choice] bila obat sistemik dibutuhkan untuk LED. Kloroquin adalah obat pilihan kedua.

Thalomide [50 – 300mg/hari] sangat efektif pada LED yang refrakter terhadap pengobatan lainnya. Beberapa studi melaporkan keberhasilan antara 85-100%, dengan banyak laporan pasien yang menyatakan sembuh sempurna. Adapun efek sampingnya ialah efek teratogenik, sehingga sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil. Selain itu neuropati sensorik dapat terjadi pada sekitar 25% dari padien yang mengkonsumsi obat ini.

Obat lain yang dapat digunakan yaitu preparat emas [auranofin, mycochrysine] dan clofazimin [lampren] walaupun hasilnya bervariasi pada tiap kasus.

Glukokortikoid sistemik sebaiknya tidak digunakan pada kasus dengan lesi yang sedikit, namun pada beberapa kasus khususnya pada kasus berat dan simtomatik metilprednisolon intravena dapat digunakan. Imunosupresif lain seperti azatioprin [imuran] 1,5 -2 mg/kg/hari oral dapat bertindak sebagai glukokortikoid-sparing kasus berat lupus eritematosus kulit. Mikofenolat mofetil [25-45 mg/kg/hari oral] maerupakan analog purin yang serupa dengan azatioprin. Metotreksat [7,5-25mg/kg oral sekali seminggu] efektif untuk kasus berat yang refrakter.

d. Terapi Bedah Kosmetik

LED dapat membuat alopesia permanen, atropi kulit, dan perubahan pigmen. Intervensi bedah seperti transplantasi rambut dan dermabrasi membawa resiko karena LED dapat dipicu oleh trauma termasuk opersi. Pemulihan dari skar atropi dengan Erbium : YAG atau laser karbon dioksida dilaporkan bermanfaat. Injeksi lesi atropi menggunakan kolagen atau sejenisnya sebaiknya dihindari.

Pengobatan alternatif adalah diet yang sehat, mengurangi konsumsi daging merah, dan banyak menkonsumsi ikan yang mengandung asam lemak esensial omega-3, misalnya makarel, sarden, dan salmon. Suplemen makanan [Vit B,C, E dan selenium] dipercaya dapat mengurangi lesi LED.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada LED berupa skar atau atropi, tetapi dapat dicegah dengan pengobatan dini. Perubahan lain yang terjadi termasuk hiperkeratosis dan penyumbatan folikuler. Gejala sistemik yang serius jarang terjadi, tetapi apabila itu terjadi gejala sisa [sequele] seumur hidup.

PROGNOSIS

Sekitar 10 % pasien yang menderita LED akan berkembang menjadi LES. Beberapa pasien dapat merasakan nyeri yang berlanjut disekitar lesi atau merasakan ketidaknyamanan akibat skar dan atrofi yang timbul. Kemungkinan eksaserbasi dapat muncul terutama pada musim semi dan musim panas. Dengan demikian, prognosis LED umumnya baik. Walaupun lesi kulit dapat menetap beberapa tahun dan kosmetik kelihatan tidak baik tetapi hal tersebut tidak mengganggu aktivitas dan gaya hidup pasien.