>> GANGGUAN MOOD AFEKTIF

a) Definisi
Afek adalah ekspresi eksternal dari isi emosional saat itu. Sedangkan Mood adalah keadaan emosi internal “alam perasaan” atau “suasana perasaan” yang meresap dari seseorang.
b) Etiologi
- Faktor Biologik
Diduga kuat bahwa norepinephrine dan serotonin adalah dua jenis neurotransmitter yang bertanggung jawab mengendalikan patofisiologi ganguan alam perasaan pada manusia. Pada binatang percobaan. Pemberian antidepressant dalam waktu sekurang kurangnya dua sampai tiga minggu, berkaitan dengan melambatnya penurunan sensitifitas pada receptor post synaptic beta adrenergic dan 5HT2.
Temuan terakhir penelitian biogenic amine menunjukkan dukungan terhadap hipotesa bahwa pada gangguan alam perasaan (mood) pada umumnya, khususnya episode depresif terjadi kekacauan regulasi norepinephrine dan serotonin dijaringan otak yang dapat dikoreksi oleh zat antidepressant dalam jangka waktu dua sampai tiga minggu.
Data imaging jaringan otak yang didapat dari CT scanning, pada penderitra gangguan depresi terdapat pembesaran ventrikel otak. Pada positron emisi tomografi (PET) didapatkan bukti penurunan metabolisme diotak. Studi lain menyebutkan terjadi penurunan aliran darah pada gangguan depresi terutama di basal ganglia.
Dengan mengkombinasikan data dan gejala gangguan klinis depresi dan hasil riset biologik telah mendukung hipotesa bahwa gangguan depresi melibatkan keadaan patologi di limbic sistem, basal ganglia, dan hipothalamus.
Perlu dicatat bahwa terjadinya gangguan neurologik pada basal ganglia dan limbic sistem (terutama cacat exitasi pada belahan yang tak dominan) selalu disertai adanya gejala gangguan depresi. Limbic sistem dan basal ganglia berhubungan sangat erat, hipotesa sekarang menyebutkan produksi alam perasaan berupa emosi depresi dan mania merupakan peranan utama limbic sistem.
Disfungsi hipothalamus berakibat perobahan regulasi tidur, selera makan, dorongan seksual dan memacu perobahan biologi dalam bidang endocrine dan imunologik.
- Masalah genetik
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) baik tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) dan tipe unipolar (hanya depresi saja) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik.
Gangguan bipolar lebih kuat menurun ketimbang unipolar. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan.
- Psikososial
Peristiwa traumatic kehidupan dan lingkungan sosial dengan suasana yang menegangkan dapat menjadi kausa gangguan neurosa depresi. Sejumlah data yang kuat menunjukkan kehilangan orangtua sebelum usia 11 tahun dan kehilangan pasangan hidup harmoni dapat memacu serangan awal gangguan neurosa depresi.
c) Klasifikasi dan Gejala
1) Gangguan Depresif
* Episode Depresi :
o Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ) :
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
o Gejala lainnya :
- Kosentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
* Episode Depresif Ringan
o Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah sekurang – kurangnya 2 dari gejala lainnya. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
o Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2 minggu.
o Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.
* Episode Depresif Sedang
o Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah sekurang – kurangnya 3 ( dan sebaiknya 4 ) dari gejala lainnya.
o Lamanya seluruh episode berlangsung minimunm sekitar 2 minggu
o Menghadapi kesulitan nyata untuk menruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
* Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik :
o Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada
o Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus berintensitas berat.
o Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
o Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, bila gejala sangat berat dan beronset sangat cepat maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.
o Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
* Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik :
o Memenuhi kriteria eposode depresi berat
o Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk
o Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor
o Jika diperlukan, waham tau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek ( mood congruent )
* Gangguan Depresif Berulang
o Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : episode depresif ringan, episode depresif sedang, episode depresif berat.
o Episode masing – masing rata – rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar.
o Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peningkatan afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania. Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresif.
o Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap terutama pada usia lanjut.
o Episode masing – masing dalam berbagai tingkat keparahan seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental lain.
* Gangguan depresif berulang episode kini ringan :
o Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan.
* Gangguan depresif berulang episode kini sedang :
o Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang.
* Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotik :
o Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik.
* Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotik :
o Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik.
* Gangguan depresif berulang kini dalam remisi :
o Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus pernah dipenuhi masa lampau tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun.
Pada semua episode, sekurangnya ada dua episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2 minggu dengan ada waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
2) Gangguan Bipolar – I
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang ( sekurang – kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penmabhan energi dan aktivitas ( mania atau hipomania ), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas ( depresi ) . Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba – tiba dan beralngsung antara 2 minggu sampai 4 – 5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama ( rata – rata sekitar 6 bulan ) meskipun jarang melebihi 1 thun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terajdi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain ( adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik
o Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik TanpaGejala Psikotik
o Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik DenganGejala Psikotik
o Episode yang sekarang harus memenuhu kriteria untuk mania dengan gejala psikotik.
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau sedang
o Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan ataupun sedang
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif BeratTanpa Gejala Psikotik
o Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif BeratDengan Gejala Psikotik
o Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik
- Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
o Episode yang sekarang menunjukkan gejala – gejala manik, hipomani, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat ( gejala mania/hipomania dan depresi sama – sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang – kurangnya 2 minggu )
Pada semua episode harus ada sekurang – kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
- Gangguan afektif bipolar episode kini dalam remisi :
o Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurangnya 1 episode afektif dimasa lampau dan ditambah sekurangnya 1 episode lainnya.
3) Gangguan Afektif Menetap
- Siklotimia :
o Ciri esensial adalah ketidakstabilan menetap dari afek meliputi banyak episode depresi ringan dan hipomania ringan diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar atau gangguan depresif berulang.
o Setiap episode afektif tidak memenuhi kriteria untuk manapun yang disebut dalam episode manik atau episode depresif.
- Distimia :
o Ciri esensial adalah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan dan sedang.
o Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurangnya beberapa tahun, kadang untuk jangkla waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lanjut gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri dan berhubungan dengan masa berkabung atau stres lain yang tampak jelas.
4) Episode Manik
Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal ( yang pertama ), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik tunggal.
- Hipomania
o Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas,menetap selama sekurang – kurangnya beberapa hari berturut – turut, pada suatu derajat intensitas dan yangbertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia, dan tidak disertai halusinasi atau waham.
o Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania harus ditegakkan
- Mania Tanpa Gejala Psikotik
o Episode harus berlangsung sekurang – kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atay hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
o Perubahan afek harus disertai dengan energiu yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide – ide perihal kebesaran/ “grandiose ideas” dan terlalu optimistik.
- Mania Dengan Gejala Psikotik
o Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari mania tanpa gejala psikotik.
o Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kejar ( delusion of grandeur ), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar ( delusion of persecution ). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut ( mood congruent ).
d) Pemeriksaan Status Mental
1) Episode Depresif :
a. Deskripsi umum : Retradasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan khususnya pada pasien lansia. Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang membungkuk tidak terdapat pergerakan spontan, pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan.
b. Mood, afek dan perasaan : Pasien tersebut sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktifitas secara menyeluruh.
c. Bicara : Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukkan yang lambat terhadap suatu pertanyaan.
d. Gangguan Persepsi : Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresi berat dengan ciri psikotik. Waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal.
d. Pikiran : Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Kira – kira 10% memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran.
d. Sensorium dan Kognisi : Daya ingat, kira – kira 50 – 70% dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif, dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.
e. Pengendalian Impuls : Kira – kira 10 – 15% pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira – kira dua pertiga memiliki gagasan bunuh diri. Resiko meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri paradoksikal / paradoxical suicide).
f. Reliabilitas : Semua informasi dari pasien terlalu menonjolkan hal yang buruk dan menekankan yang baik.
2) Episode Manik :
= Deskriksi Umum : Pasien manik adalah tereksitasi, banyak bicara, kadang – kadang mengelikan dan sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan intra muskular obat sedatif.
= Mood, afek dan perasaan : Pasien manik biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi depresi dalam beberapa menit atau jam.
= Bicara : Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara dan sering kali rewel dan penganggu bagi orang – orang disekitarnya. Saat keadaan teraktifitas meningkat pembicaraan penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata – kata dan hal – hal yang tidak relefan. Saat tingkat aktifitas meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar, kemampuan konsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat – loncat (flight of idea), gado – gado kata dan neologisme. Pada kegembiraan manik akut pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak dapat membedakan dari pembicaraan skizofrenik.
= Gangguan Persepsi : Waham ditemukan pada 75% dari semua pasien manik. Waham sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan atau kekuatan yang luar biasa. Dapat juga ditemukan waham dalam halusinasi aneh yang tidak sesuai mood.
= Pikiran : Isi pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan. Fungsi kognitif ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendali cepat.
= Sensorium dan Kognisi : Secara kasar orientasi dan daya ingat adalah intak walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala tersebut disebut “mania delirium” (delirious mania) oleh Emil Kraepelin.
= Pengendalian Impuls : Kira – kira 75% pasien manik adalah senang menyerang atau mengancam.
= Perimbangan dan Tilikan : Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik. Mereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktifitas seksual dari finansial, kadang melibatkan keluarganya dalam kejatuhan finasial.
= Reliabilitas : Pasien manik terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya.
d. Terapi
Terapi pada penderita gangguan afektif bisa menggunakan ECT, perawatan psikososial, maupun dengan terapi farmakologi seperti obat-obatan anti depresan, Litium Karbonat maupun obat-obatan antipsikotik