>> DEPRESI

Depresi merupakan salah satu gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan sedih yang berlebihan, murung, tidak bersemangat, merasa tidak berharga, merasa kosong, dan tidak ada harapan, berpusat pada kegagalan dan menuduh diri, dan sering disertai iri dan pikiran bunuh diri, klien tidak berminat pada pemeliharaan Diri dan aktivitas sehari-hari. Sedangkan Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri.



EPIDEMIOLOGI

Gangguan depresi berat adalah suatu gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup kira-kira 15 % dan kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita.

Terlepas dari kultur atau negara, prevalensi gangguan depresi berat dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi berat kira-kira 40 tahun, 50 % dari semua pasien mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun.

Beberapa data epidemiologi baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan depresi berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Jika pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut.



ETIOLOGI

Tidak diketahui apa yang menyebabkan depresi. Seperti halnya banyak penyakit mental, ini muncul karena banyak faktor antara lain:

• Perbedaan biologis. Orang dengan depresi akan muncul perubahan aktifitas pada otak.
• Neurotransmitter. Secara alami muncul hubungan secara kimiawi pada suasana hati yang memiliki peran pada depresi.
• Harmon. Berubahnya keseimbangan hormon tubuh menjadi pemicu depresi. Perubahan hormon dapat dihasilkan pada tiroid yang bermasalah, menopause dan beberapa kondisi lain.
• Garis keturunan. Depresi muncul pada orang yang memiliki anggota keluarga yang juga mengalami kondisi tersebut. Ilmuan sedang mencoba untuk menemukan gen apa yang mungkin terlibat dalam menyebabkan depresi.
• Kejadian hidup. Kejadian seperti kematian atau kehilangan orang yang dicintai, masalah keuangan dan stress tinggi dapat memicu depresi pada beberapa orang.
• Trauma masa kecil. Kejadian traumatis pada saat anak-anak, bisa dapat menyebabkan perubahan permanent pada otak yang membuat anda lebih rentan depresi.



FAKTOR RESIKO

Depresi secara khusus terjadi pada akhir usia 20an akan tetapi sebenarnya dapat terjadi pada semua usia. Meskipun penyebab tepat depresi tidak diketahui, ilmuan telah mengidentifikasi faktor tertentu yang meningkatkan risiko berkembangnya atau memicu munculnya depresi, yaitu:
• Memiliki hubungan biologis dengan orang yang memiliki depresi
• Wanita
• Memiliki kejadian traumatis saat anak-anak
• Memiliki hubungan biologis dengan catatan pecandu alkohol
• Memiliki anggota keluarga yang mengalami kejatuhan
• Memiliki pengalaman kejadian hidup yang memberikan tekanan, seperti kematian orang yang dicintai
• Memiliki banyak teman atau hubungan personal
• Memiliki suasana hati depresi ketika kecil
• Memiliki penyakit serius, seperti kanker, serangan jantung, Alzheimer’s atau HIV/AIDS
• Memiliki sifat tertentu, seperti rendahnya kepercayaan diri dan ketergantungan yang berlebih, mengkritik diri sendiri atau pesimistis
• Penyalahguanan alkohol, nikotin atau obat-obatan terlarang
• Mengambil pengobatan medis atas tekanan darah tinggi yang dimiliki, meminum obat tidur atau pengobatan medis tertentu lainnya. Beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan terjadinya depresi:

1. Berbagai penyakit fisik

2. Faktor psikis

3. Faktor sosial dan lingkungan

4. Faktor obat

5. Faktor usia

6. Faktor genetik



Depresi Sebagai Bagian dari Gangguan Alam Perasaan

Kelainan fundamental dan kelompok gangguan alam perasaan yang membedakan dengan kelompok gangguan kejiwaan lainnya adalah adanya perubahan suasana perasaan (mood), biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi. Perubahan efek ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktifitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut.

Depresi sebagai Bagian dari Reaksi Kehilangan

Kehilangan, berpisah dengan barang, orang, status, sesuatu yang dicintainya, atau tempat dimana ia berada adalah faktor pencetus terjadinya depresi. Kehilangan dapat berupa kehilangan yang nyata atau aktual ataupun yang dirasakan sementara ataupun menetap. reaksi kehilangan ada 5 tahap, yaitu :

1. Deniel

2. Anger

3. Bergaining

4. Depresi

5. Accpetance


PATOFISIOLOGI

Timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa neurotransmiter aminergik. Neurotransmiter yang paling banyak diteliti ialah serotonin. Konduksi impuls dapat terganggu apabila terjadi kelebihan atau kekurangan neurotransmiter di celah sinaps atau adanya gangguan sensitivitas pada reseptor neurotransmiter tersebut di post sinaps sistem saraf pusat.

Pada depresi telah di identifikasi 2 sub tipe reseptor utama serotonin yaitu reseptor 5HTIA dan 5HT2A. Kedua reseptor inilah yang terlibat dalam mekanisme biokimiawi depresi dan memberikan respon pada semua golongan anti depresan.

Beberapa peneliti menemukan bahwa selain serotonin terdapat pula sejumlah neurotransmiter lain yang berperan pada timbulnya depresi yaitu norepinefrin, asetilkolin dan dopamin. Sehingga depresi terjadi jika terdapat defisiensi relatif satu atau beberapa neurotransmiter aminergik pada sinaps neuron di otak, terutama pada sistem limbik. Oleh karena itu teori biokimia depresi dapat diterangkan sebagai berikut :

1. Menurunnya pelepasan dan transport serotonin atau menurunnya kemampuan neurotransmisi serotogenik.

2. Menurunnya pelepasan atau produksi epinefrin, terganggunya regulasi aktivitas norepinefrin dan meningkatnya aktivitas alfa 2 adrenoreseptor presinaptik.

3. Menurunnya aktivitas dopamin.

4. Meningkatnya aktivitas asetilkolin.

Teori yang klasik tentang patofisiologi depresi ialah menurunnya neurotransmisi akibat kekurangan neurotransmitter di celah sinaps. Ini didukung oleh bukti-bukti klinis yang menunjukkan adanya perbaikan depresi pada pemberian obat-obat golongan SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor) dan trisiklik yang menghambat re-uptake dari neurotransmiter atau pemberian obat MAOI (Mono Amine Oxidasi Inhibitor) yang menghambat katabolisme neurotransmiter oleh enzim monoamin oksidase.

Belakangan ini dikemukakan juga hipotesis lain mengenai depresi yang menyebutkan bahwa terjadinya depresi disebabkan karena adanya aktivitas neurotransmisi serotogenik yang berlebihan dan bukan hanya kekurangan atau kelebihan serotonin semata. Neurotransmisi yang berlebih ini mengakibatkan gangguan pada sistem serotonergik, jadi depresi timbul karena dijumpai gangguan pada sistem serotogenik yang tidak stabil. Hipotesis yang belakangan ini dibuktikan dengan pemberian anti depresan golongan SSRE (Selective Serotonin Re-uptake Enhancer) yang justru mempercepat re-uptake serotonin dan bukan menghambat. Dengan demikian maka turn over dari serotonin menjadi lebih cepat dan sistem neurotransmisi menjadi lebih stabil yang pada gilirannya memperbaiki gejala-gejala depresi. Mekanisme biokimiawi yang sudah diketahui tersebut menjadi dasar penggunaan dan pengembangan obat-obat anti depresa

Jenis Depresi
Depresi melankolis : termasuk berat, terjadi sepanjang waktu, responsif terhadap obat.
— Depresi musiman(seasonal) : timbul pada saat/musim tertentu (puncak di musim dingin, sembuh di musim semi atau panas).
— Depresi post partum : onset terjadi dalam jangka waktu 1 bulan setelah melahirkan bisa ringan (blue baby syndrome) atau berat (pos partum major depression).



GEJALA DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS

Gejala-gejala depresi antara lain:

• Merasa sedih
• Lekas marah atau frustasi walaupun pada hal yang kecil
• Hilang ketertarikan atau kesenangan pada aktifitas normal
• Mengurangi aktifitas hubungan intim
• Insomnia ataupun terlalu banyak tidur
• Berubahnya selera makan – seringkali kasus depresi mengurangi selera makan dan menyebabkan hilangnya berat badan, tapi pada beberapa orang depresi menyebabkan meningkatnya selera makan dan bertambahnya berat badan.
• Rasa bergejolak atau gelisah
• Lambat dalam berpikir, berbicara, atau bergerak
• Ketidaktegasan, mudah teralihkan, dan berkurangnya konsentrasi
• Lelah dan hilang energi – bahkan tugas kecil membutuhkan usaha yang lebih
• Perasaan tidak berharga atau bersalah dan terpaku pada kesalahan masa lalu atau menyalahkan diri sendiri ketika sesuatu berjalan tidak benar
• Bermasalah dalam berpikir, berkonsentrasi, membuat keputusan dan mengingat sesuatu
• Sering berpikir kematian, penderitaan atau kejatuhan
• Menangis untuk alasan yang tidak jelas
• Memiliki masalah fisik yang tidak terjelaskan seperti sakit punggung atau sakit kepala
• Pada beberapa orang gejala depresi sering merasa sedih atau tidak bahagia tanpa benar-benar tahu mengapa.
Akibat depresi pada setiap orang bervariasi satu sama lain. Garis keturunan, usia, gender dan latar belakang kultur semuanya memiliki peran bagaimana depresi menimpa anda.

Gejala depresi pada anak dan remaja

Biasanya gejala depresi pada anak dan remaja berbeda dengan gejala depresi pada orang dewasa.
• Pada anak yang lebih muda, gejala depresi berupa kesedihan, lekas marah, keputusasaan dan rasa khawatir.
• Gejala pada remaja dan usia belasan adalah gelisah, perasaan marah dan menghindari interaksi sosial.
• Perubahan pikiran adalah tanda depresi yang biasa terjadi pada remaja dan orang dewasa, tapi tidak biasa pada anak yang lebih muda.
• Pada anak dan usia belasan depresi sering terjadi seiring masalah perilaku dan kondisi kesehatan mental lain seperti kegelisahan atau ADHD.

Gejala depresi pada orang dewasa

• Ada orang dewasa yang lebih tua depresi dapat tidak terdiagnosis karena gejalanya – contohnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, kesulitan tidur atau hilang ketertarikan pada hubungan intim – dapat berarti disebabkan oleh penyakit lain.
• Orang tua dengan depresi mengatakan mereka tidak puas dengan hidup yang biasa, membosankan, tidak berdaya atau tidak berguna. Mereka selalu ingin berdiam dirumah, daripada pergi bersosialisasi atau mencoba sesuatu yang baru.
• Pikiran atau perasaan ingin bunuh diri pada orang dewasa menjadi tanda serius dari depresi yang tidak dapat diambil tindakan ringan khususnya pada laki-laki. Pada semua orang dengan depresi, tetapi laki-laki dewasa memiliki risiko tinggi untuk bunuh diri.

Untuk menegakkan diagnosa depresi seseorang, maka yang dipakai pedoman adalah ada tidaknya gejala utama dan gejala penyerta lainnya, lama gejaa yang muncul, dan ada tidaknya episode depresi ulang. Sebagaimana tersebut berikut ini :

1. Gejala utama pada derajat ringan, sedang dan berat

1) Afek depresi

2) Kehilangan minat dan kegembiraan

3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan yang mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

2. Gejala penyerta lainnya:

1) Konsentrasi dan perhatian berkurang

2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

6) Tidur terganggu

7) Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresi dan ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis depresi ringan (F.32.0), sedang (F.32.1) dan berat (F.32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresi berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresi berulang (F.33).

1) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Ringan

(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

(3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

(4) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.

2) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Sedang

(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya

(3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu

(4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.

3) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

(1) Semua 3 gejala utama depresi harus ad

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat

(3) Bila ada gejala penting (misal retardasi psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.

(4) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

4) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut No. 3 di atas (F.32.2) tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresi.Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau alfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Instrumen Pemeriksaan Tingkat Depresi

hingga saat ini belum ada preparat biokimia yang handal untuk pemeriksaan depresi yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat depresi seseorang.

Tingkat depresi dibagi menjadi empat tingkatan (Beck Depression Inventory):

1. Skor <11 = Tidak ada depresi

2. Skor 11-15 = Depresi ringan

3. Skor 16-25 = Depresi sedang

4. Skor > 25 = Depresi berat



TERAPI

Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala depresi dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana dan penderita sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh diri kepada orang yang memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada yang tidak memberitahukan keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut di cegah. Bila sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan.

Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku, telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresi berat.

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa golongan yaitu :
Golongan trisiklik (Mixed 5 –HT/NE re uptake inhibitors ), seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.
Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine Oxsidase-A), seperti : moclobemide.
Golongan atipikal (Antagonis reseptor 5 HT2A) , seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2-4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta waktu paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari). Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu :
Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.
Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.
Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.
Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.
Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari à 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.

EVALUASI OBAT

LINI PERTAMA
ATS (anti depresan trisiklik/TCA)
Contoh : amitriptilin, klomipramin, Imipramin, Nortriptilin
ATS terbukti efektif dalam mengatasi semua tipe depresi, terutama gangguan depresi jenis melankolis yang berat.
Semua ATS mempotensiasi aktivitas NE dan 5 HT dengan cara memblok re uptake-nya.
ATS juga mempengaruhi sistem reseptor lain, maka selama terapi dengan ATS sering dilaporkan adanya ESO pada sistem kolinergik, neurologik dan kardiovaskular.
ESO umum : antikolinergik dan hipotensi orthostatik

SSRI (Selective serotonin re-uptake inhibitor)

— SSRI memiliki spektrum luas.

— Efikasinya setara dengan ATS : pasien yang gagal dengan ATS mungkin akan berespon baik terhadap SSRI atau sebaliknya.

— Memunculkan dugaan : ada perbedaan populasi pasien depresi berdasar patofisiologinya (NE mediated vs 5 HT mediated) sehingga perlu penelitian lebih lanjut.

— Efek samping sedatif, antikolinergik, kardiovaskular : tidak ada.

— Tidak/sedikit sekali dieksresikan melalui ASI (aman untuk ibu menyusui).

LINI KEDUA

— Golongan 5-HT atau mixed re-uptake inhibitors.

— Contoh : venlafaksin, trazodon, bupropion.

LINI KETIGA

— Golongan MAO inhibitors : fenelzin, moklobemid, tanilsipromin.

— MAO inhibitors memiliki spektrum yang berbeda dengan ATS sehingga lebih banyak digunakan pada depresi atypical dengan tanda-tanda mood reactivity, irritability, hypersomnia, hyperphagia dll.

Keterbatasan penggunaan MAOI : banyak interaksi dengan obat dan makanan. Contoh : harus disertai dengan pantangan terhadap beberapa macam makanan seperti : keju, daging, MSG, kecap, coklat, apokat dll (kaya tiramin) → serangan hipertensi.

PENGGUNAAN OBAT PADA KONDISI KHUSUS

Pasien geriatri

— SSRI lebih sering dipergunakan sebagai pilihan pertama karena efek sampingnya yang lebih rendah dari pada TCA.

— Penggunaan TCA (desipramin dan nortriptilin) juga bisa dilakukan karena range kadar plasma, efikasi dan profil ADRnya sudah diketahui tetapi harus diberikan secara hati-hati.

— Trazodon, nevazodon, dan bupropion juga dapat dipilih karena efek samping antikolinergik dan kardiovaskulernya rendah.

Dosis inisial untuk pasien geriatri sebaiknya setengah dari dosis inisial untuk pasien dewasa, kemudian bisa ditingkatkan pelan-pelan.

Anak-anak dan remaja

— Data yang mendukung masih sedikit, tampaknya SSRI lebih bisa ditoleransi dan lebih aman.

— Perlu dilakukan pemeriksaan ECG sebelum memulai terapi.

Pasien Hamil

— Secara umum terapi nir obat lebih baik.

— Nortriptilin dan desipramin bisa dipilih karena sudah banyak data tentang obat ini dan kadar terapeutik plasmanya sudah diketahui dengan baik. Obat-obat SSRI juga terbukti aman bagi kehamilan.

— Jika penggunaan TCA akan dihentikan, harus dikurangi dosisnya secara perlahan untuk mencegah gejala putus obat. Jika mungkin tapering dapat dimulai 5-10 hari sebelum hari perkiraan melahirkan.

Parameter yang harus dipantau dalam penggunaan antidepresan

— Hilangnya gejala depresi, perbaikan fungsi sodial dan okupadional.

— Adverse reaction, spt : sedasi, efek antikolinergik, disfungsi seksual

— Pasien di atas 40 tahun sebaiknya diperiksa ECG sebelum memulai terapi TCA, dan ECG dapat dilakukan secara periodik selama terapi.

— Pantau/masih tidaknya ide untuk bunuh diri.

— Jika pasien mendapat venlafaksin atau TCA yang diberikan bersama natihipertensi yang memblok saraf adrenergik sehingga harus dipantau Tdnya.

PROGNOSIS

Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan yang kronis dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif memiliki kemungkinan 50 % untuk pulih di dalam tahun pertama.

Rekurensi episode depresi berat juga sering, kira-kira 30 sampai 50 % dalam dua tahun pertama dan kira-kira 50 sampai 70 % dalam 5 tahun. Insidensi relaps adalah jauh lebih rendah dari pada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresi.