>> GANGGUAN WAHAM

Aa.PENGERTIAN

Gangguan waham adalah satu gangguan psikiatri yang didominasi oleh gejala-gejala waham. Waham pada gangguan waham bisa berbentuk: kebesaran, penganiayaan, cemburu, somatic, atau campuran.
Waham merupakan suatu keyakinan atau pikiran yang salah karena bertentangan dengan kenyataan (dunia realitas), serta dibangun atas unsur-unsur yang tak berdasarkan logika, namun individu tidak mau melepaskan wahamnya walaupun ada bukti tentang ketidakbenaran atas keyakinan itu. Keyakinan dalam bidang agama dan budaya tidak dianggap sebagai waham.

Epidemiologi
Prevalensi gangguan waham di Amerika Serikat diperkirakan 0,025 sampai 0,03 persen.gangguan waham lebih jarang dari pada skizofrenia dan gangguan afektif. Usia onset kira-kira 40 tahun, rentang usia untuk onset dari 18 tahun sampai 90 tahunan, terdapat lebih banyak pada wanita

Etiologi
Penyebab sebenarnya tidak diketahui.ada beberapa factor:
a. Factor biologi:
• Penyakit fisik (misal: tumor otak)
• Kelainan neurologic (system limbic dan ganglia basalis)
b. Factor psikodinamik:
• Isolasi sosial
• Hipersensitif (reaksi farmasi, proyeksi dan denial)
Seperti kebanyakan gangguan psikiatri lainnya, penyebab gangguan utama delusional adalah tidak diketahui. Selain itu, pasien yang sekarang diklasifikasikan menderita gangguan delusional kemungkinan memiliki suatu kelompok kondisi yang heterogen.dengan waham sebagai gejala yang menonjol. Konsep inti tentang penyebab gangguan delusional adalah pernbedaannya dari skizofernia dan gangguan mood. Disamping itu gangguan delusional mempunyai onset yang lebih lambat dari skizofernia dan mempunyai predominansi wanita yang jauh lebih sedikit daripada yang ditemukan pada gangguan mood.
Faktor Biologis
Berbagai kondisi nonpsikiatrik dan zat dapat menyebabkan waham, jadi menyatakan bahwa factor biologis yang jelas dapat menyebabkna waham. Tetapi tidak semua orang dengan tumor otak misalnya, memiliki waham. Factor unik yang masih belum dimengerti di dalam otak dan kepribadian pasien adalah kemungkinan relevan dengan patofisiologi spesifik dari gangguan delusional.
Gangguan waham juga mungkin timbul sebagai respon normal terhadap pengalaman abnormal di dalam lingkungan system saraf tepi atau system saraf pusat. Jadi sebagai contoh, jika pasien memiliki pengalaman sensorik, seakan-akan diikuti, makamereka mungkin percaya bahwa mereka benar-benar diikuti.
Faktor Psikodinamika
Para dokter praktek memiliki bukti kuat bahwa banyak pasien dengan gangguan ini memiliki suatu kondisi social terisolasi dan pencapaian sesuatu dalam kehidupannya tidak sesuai dengan apa yang mereka harapkan. Teori psikodinamika spesifik tentang penyebab dan evolusi gejala waham adalah anggapan tentang orang hipersensitif dan mekanisme ego spesifik: format reaksi, proyeksi, dan penyangkalan.

Patogenesis
Menurut, proses terjadinya waham disebabkan karena orang tersebut mengalami isolasi sosial yang akan mengakibatkaan seseorang akan mengalami waham dan apabila itu tidak cepat diatasi akan dapat mengakibatkan resiko mencederai diri/orang lain dan lingkungan.perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang berhubungan dengan respon neurobiologist yang mal adaptif meliputi :
1. Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas.
2. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
3. Menarik diri
4. Pada keluarga : mengingkari

Diagnosis
Pedoman diagnostik gangguan waham (F22.0)
• Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu system waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas pribadi (personal) dan bukan budaya setempat
• Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap mungkin terjadi secara intermitten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu
• Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak
• Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan bersifat sementara
• Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siaran pikiran, penumpulan afek, dsb)
Menurut Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition , Text Revision (DSM-IV) criteria diagnostic untuk gangguan delusional adalah:
Waham yang tidak aneh (yaitu melibatkan situasi yang terjadi dalam kehidupan nyata, seperti sedang diikuti, diracuni, ditulari infeksi, dicintai jarak jauh, atau dikhianati oleh pasangan atau kekasih atau menderita sesuatu penyakit) selama sekurangnya satu bulan.
Kriteria A untuk skizofrenia tidak pernah dipenuhi. Catatan: halusinasi taktil dan cium mungkin ditemukan pada gangguan delusional jika berhubungan dengan tema waham.
Terlepas dari pengaruh waham atau percabangannya, fungsi tidak terganggu dengan jelas dan kacau.
Jika episode mood telah terjadi secara bersama-sama dengan waham, lama totalnya adalah relative singkat disbanding periode waham
Gangguan adalah bukan Karena efek fisiologis langsung suatu zat (misalnya obat yang disalhgunakan, suatu medikasi atau sudatu kondisi medis umum).
Waham dapat berbentuk:
• Waham yang kacau (bizzare) : keyakinan palsu yang aneh,mustahil dan tidak masuk akal. Misalnya,orang dari angkasa luar telah menanamkan elektroda pada otak pasien
• Waham tersistematisasi : keyakinan palsu yang digabungkan oleh suatu tema/peristiwa tunggal. Misalnya,pasien dimata matai oleh agen rahasia,mafia atau bos.
• Waham yang sejalan dengan mood : waham yang isinya sesuai dengan mood. Misalnya,seorang pasien depresi percaya bahwa ia bertanggungjawab untuk penghancuran dunia
• Waham yang tidak sejalan dengan mood : waham dengan isi yang tidak mempunyai hubungan dengan mood atau merupakan mood netral. Misalnya,pasien depresi mempunyai waham control/siar pikiran
• Waham nihilistik : persaan palsu bahwa dirinya,orang lain dan dunia adalah tidak ada dan berakhir.
• Waham kemiskinan : keyakinan palsu bahwa pasien kehilangan atau akan terampas semua harta miliknya
• Waham somatik : keyakinan palsu menyangkut fungsi tubuh pasien. Misalnya,keyakinan bahwa otak pasien berakar atau mencair
• Waham paranoid : termasuk waham persekutorik dan waham referensi,kontrol dan kebesaran (dibedakan dari ide paranoid kecurigaan lebih kecil dari bagian waham)
1. Waham persekutorik : keyakinan palsu bahwa paseien sedang diganggu,ditipu dan disiksa. Sering ditemukan pada pasien yang senag menuntut yang mempunyai kecendurungan patologis untuk mengambil tindaka hukum karena panganiyaan yang dibayangkan
2. Waham kebesaran : gambaran kepentingan,kekuatan,atau identitas sesorang yang berlebihan
3. Waham referensi : keyakinan palsu bahwa perilaku orang lain ditujukan kepada dirinya,bahwa peristiwa,benda benda,atau orang lain mempunyai kepentingan tertentu dan tidak biasanya. Umumnya dalam bentuk negatif,diturunkan dari ide referensi ( dimana seseorang secara salah merasa bahwa ia sedang dibicarakn oleh orang lain,misalnya percaya bahwa ditelevisi atau diradio berbicara pada dirinya atau membicarakan dirinya)• Waham menyalahkan diri : keyakinan palsu tentang penyesalan yang dalam dan salah.
• Waham pengendalian : perasaan palsu bahwa kemauan,pikiran atau perasaan pasien dikendalikan tenaga dari luar.

Penarikan pikiran (thought withdrawal) : waham bahwa pikiran pasien dihilangkan dari ingatannya oleh orang lain/tenaga lain
Penanaman pikiran (thought insertion) : waham bahwa pikiran ditanam dalam pikiran pasien oleh orang/tenaga lain
Siaran pikiran (thought broadcasting) : waham bahwa pikiran pasien dapat didengar oleh orang lain,seperti pikiran mereka sedang tersiar keluar.
Pengendalian pikiran (thought control) : waham pbahwa pikiran pasien dikendalikan oleh orang/tenaga lain.
• Waham ketidaksetiaan ( waham cemburu) : keyakinan palsu yang didapatkan dari kecemburuan patologis bahwa kekasih paien adalah tidak jujur
• Erotomania : keyakinan palsu,lebih sering pada wanita dibndingkan laki laki,bahwa seseorang sangat mencintainya.
• Pseudologica phantastica : suatu jenis kebohongan diman sesorang tampak percaya terhadap kenyataan fantasinya dan bertindak atas kenyataan,disertai dengan sindrom munchausen,berpura pura sakit berulang

Gangguan afektif dibedakan dengan gangguan waham. Gangguan mood bisa sejalan dengan wahamnya, tapi gangguan waham tidak menunjukkan gejala afektif yang menetap seperti pada gangguan mood

Gambaran Klinis
Status mental
• Deskripsi umum
Orang dengan gangguan waham biasanya berdandan dengan baik dan berpakaian baik, tanpa adanya bukti adanya disintegrasi nyata pada kepribadian atau aktivitas harian .Tetapi mungkin saja terlihat eksentrik, aneh, pencuriga, atau bermusuhan
• Mood, perasaan dan afek
Mood penderita gangguan waham konsisten dengan isi wahamnya. Seorang poenderita dengan waham kebesaran adalah euphoria, seoraang penderita dengan waham kejar adalah pencuriga
• Gangguan persepsi dengan gangguan waham tidak memiliki halusinasi yang menonjol atau menentap. Menurut DSM-IV waham raba tau cium mungkin ditemukan jika hal tersebut adalah konsisten dengan waham, sebagai contohnya wahan aromatik tentang bau badan
• Pikiran
Gangguan pikiran pada waham merupakan gejala utama dari gangguan waham biasanya sistematis dan karakteriatiknya adalah dimungkinkan.
Sensorium dan kognisi
• Orientasi
Penderita dengan gangguan waham tidak memiliki kelainan dalam orientasi kecuali pada mereka yang memiliki waham spesifik tentang orang, tempat dan waktu
• Daya ingat
Daya ingat dan kondisi kognitif lainnya adalah intak pada pasien dengan gangguan waham
• Kejujuran
Penderita dengna gangguan waham biasanya dapat dipercaya informasinya,kecuali jika hal tersebut membahayakan wahamnya,

6. Differensial diagnosis
• Penyakit fisik dan neurologic sering disertai dengan waham (ganglia basalis, system limbic)
• Delirium
• Demensia
• Penyalahgunaan alcohol
• Malingering
• Skizofrenia
• Gangguan obsesif kompulsif, gangguan somatoform, dan gangguan kepribadian paranoid

Penatalaksanaan:
Perawatan di rumah sakit dilakukan dengan tujuan:
a Pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap poada penderita untuk menentukan apakah terdapat kondisi medis nonpsikiatirik yang menyebabkan gangguan waham
b Kemampuan untuk pengandalian impuls kekerasan seperti bunuh diri dan membunuh
c Perilaku penderita yang telah mempengaruhi kemampuannya untuk berfungsi dala keluarga dan pekerjaannya
1. Psikofarmalogi
a. Litium Karbonat
1) Farmakologi
Litium Karbonat adalah jenis litium yang paling sering digunakan untuk mengatasi gangguan bipolar, menyusul kemudian litium sitial. Sejak disahkan oleh “Food and Drug Administration” (FDA). Pada 1970 untuk mengatasi mania akut litium masih efektif dalam menstabilkan mood pasien dengan gangguan bipolar. Meski demikian, efek samping yang dilaporkan pada gangguan litium cukup serius. Efek yang ditimbulkan hampir serupa dengan efek mengkonsumsi banyak garam, yakni tekanan darah tinggi, retensi air, dan konstipasi. Oleh karena itu, selama penggunaan obat ini harus dilakukan tes darah secara teratur untuk menentukan kadar litium.
2) Indikasi
Mengatasi episode waham dari gangguan bipolar. Gejala hilang dalam jangka waktu 1-3 minggu setelah minum obat litium juga digunakan untuk mencegah atau mengurangi intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat mania.
3) Dosis
Untuk tablet atau kapsul immendiate rease biasanya diberikan 3 dan 4 kali sehari, sedangkan tablet controlled release diberikan 2 kali sehari interval 12 jam. Pemberian dosis litium harus dilakukan hati-hati dan individual, yakni berdasarkan kadar dalam serum dan respon klinis. Untuk menukar bentuk tablet dari immediate release maka diusahakan agar dosis total harian keduanya tetap sama.
Control jangka panjang : kadar serum litium yang diinginkan adalah 0,6-1,2 mEq/L. dosis bervariasi per individu,tapi biasanya berkisar 900mg-1200mg per hari dalam dosis berbagi. Monitor dilakukan setiap bulan, pasien yang supersensitive biasanya memperlihatkan tanda toksik pada kadar serum dibawah 10mEq/L.
4) Efek Samping
Insiden dan keparahan efek samping tergantung pada kadar litium dalam serum. Adapun efek yang mungkin dijumpai pada awal terapi. Misalnya tremor ringan pada tangan, poliuria nausea, dan rasa haus. Efek ini mungkin saja menetap selama pengobatan.
5) Contoh obat
Berbentuk tablet ataupun kapsul immediate release dan tablet controlled release.
6) Mekanisme kerja
Menghambat pelepasan serotonin dan mengurangi sensitivitas dari reseptor dopamine.
b. Haloperidol
1) Farmakologi
Haloperidol merupakan obat antipsikotik (mayor tranquiliner) pertama dari turunan butirofenon. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui.
2) Indikasi
Haloperidol efektif untuk pengobatan kelainan tingkah laku berat pada anak-anak yang sering membangkang an eksplosif. Haloperidol juga efektif untuk pengobatan jangka pendek, pada anak yang hiperaktif juga melibatkan aktivitas motorik berlebih disertai kelainan tingkah laku seperti : impulsive, sulit memusatkan perhatian, agresif, suasana hati yang labil dan tidak tahan frustasi.
3) Dosis
a) Dewasa
Gejala sedang : 0,5-2mg, 2 atau 3 kali sehari
Gejala berat : 3-5mg, 2 atau 3 kali sehari
Untuk mencapai diperlukan dosis control yang cepat, kadang-kadang diperlukan dosis yang lebih tinggi. Pasien usia lanjut atau labil :1/2-2 mg, 2 atau 3 kali sehari. Pasien yang tetap menunjukkan gejala yang berat atau adekuat perlu disesuaikan dosisnya. Dosis harian sampai 100mg mungkin diperlukan pada kasus-kasus tertentu untuk mencapai respon optimal. Jarang sekali haloperidol diberikan dengan dosis diatas 100mg untuk pasien berat yang resisten.
b) Anak-anak
Haloperidol tidak boleh diberikan pada anak-anak usia kurang dari 3tahun. Pada anak-anak dengan usia 3-12 tahun (berat badan 15-40kg). obat mulai diberikan dengan dosis terkecil (0,5mg sehari). Jika perlu dosis dapat ditingkatkan sebesar 5-7 hari sampai tercapai efek terapi yang diinginkan. Dosis total dapat dibagi yaitu 2 atau 3 kali sehari.
Kelainan psikotik : 0,05-0,15mg/kg/hari.
1) Efek samping
a) Susunan saraf pusat
Gejala ekstrapiramidal, diskinesia Tardif, distonia tardif, gelisah, cemas, perubahan pengaturan temperature tubuh, agitasi, pusing. Depresi, lelah, sakit kepala, mengantuk, bingung, vertigo, kejang.
b) Kardivaskuler
Takikardi, hipertensi/hipotensi, kelainan EKG (gelombang T abnormal dengan perpanjangan repolarisasi ventrikel), aritmia.
c) Hematologik : Timbul leucopenia dan leukositosis ringan.
d) Hati : Gangguan fungsi hati
e) Kulit
Makulopapular dan akneiform, dermatitis kontak, hiperpigmentasi alopesia.
f) Endokrin dan metabolic
Laktasi, pembesaran payudara, martalgia, gangguan haid, amenore, gangguan seksual, nyeri payudara, hiponatremia.
g) Saluran cerna : Anoreksia, konstipasi, diare dan mual muntah.
h) Mata : Penglihatan kabur
i) Pernapasan : Spasme laring dan bronkus.
j) Saluran genitourinaria : Retensi urin.
2) Kontraindikasi
Hipersensitifitas terhadap haloperidol atau komponen lain formulasi, penyakit Parkinson, depresi berat SSP, supresi sumsum tulang, penyakit jantung atau penyakit hati berat, koma.
3) Mekanisme kerja
Memblok reseptor dopaminergik D1 dan D2 di postsinaptik mesolimbik otak. Menekan pelepasan hormon hipotalamus dan hipofisa, menekan Reticular Activating System (RAS) sehingga mempengaruhi metabolism basal. Temperature tubuh, tonus vasomotor dan emesis.
c. Karbamazepin
1) Farmakologi
Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang psikomotor, serta neuralgia trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi tidak berhubungan dengan obat antikonvulsan lain maupun obat-obat lain yang digunakan untuk mengobati nyeri pada neuralgia trigeminal.
2) Indikasi
Karbamazepin diindikasikan sebagai obat antikonvulsan yaitu jenis :
a) Kejang parsial dengan symptom atologi komplek (psikomotor, lobus temporalis) pasien dengan jenis kejang ini menunjukkan perbaikan yang lebih besar dibandingkan jenis yang lain.
b) Pola kejang campuran termasuk jenis diatas dan kejang parsial maupun kejang umum yang lain. Kejang jenis petitmal tampaknya tidak efektif diobati dengan karbamazepin.
c) Neuralgia trigeminal
Karbamazepin diindikasikan untuk pengobatan nyeri akibat neuralgia trigeminal murni. Obat ini bukan merupakan analgesic dan tidak boleh diberikan untuk mengobati sakit/nyeri.
3) Dosis
a) Dewasa dan anak-anak : diatas 12tahun
Dosis awal : 200mg 2x sehari untuk tablet/ 1 sendok teh 4×1 hari suspense (400mg sehari). Umumnya dosisnya tidak melebihi 1000mg sehari pada anak usia 12-15 tahun dan 1200mg sehari pada diatas 15tahun.
b) Anak usia 6-12tahun
Dosis awal : 100mg 2 kali sehari, untuk tablet atau ½ sendok teh 4×1 hari. Untuk suspense (200mg sehari), umumnya dosis tidak melebihi 1000mg sehari.
c) Neuorologi trigeminal
Dosis awal pada hari pertama diberikan 100mg 2×1 hari untuk tablet atau ½ sendok teh 4×1 hari untuk suspense dengan dosis total 200mg x 1 hari. Dosis ini dapat ditingkatkan sampai 200mg sehari dengan peningkatan sebesar 100mg tiap 12jam untuk tablet /50mg (setengah sendok teh) 4x 1 hari untuk suspense, hanya jika diperlukan untuk obat nyeri. Jangan melebihi dosis 1200mgx 1 hari.
4) Efek samping
Efek samping paling berat terjadi pada system liemopoetik, kulit dan kardivaskular. Efek samping yang paling sering timbul yang terutama terjadi pada awal terapi adalah pusing, ngantuk, mual, dan muntah.
Contoh obat:
a) Tegritol (ciba)
b) Temporal (orion)
c) Karbamazepin (generic)
5) Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap karbamazepin, antidepresan trisiklik, atau komponen sediaan, depresi sumsum tulang belakang.
6) Mekanisme kerja
Selain sebagai antikonvulsan, karbamazepin mempunyai efek sebagai antikolinergik, antineuralgik, antideuritik, pelemas otot, antimanik, antidepresif dan antiariunia. Menekan aktifitas senralis nucleus pada thalamus/menurunkan jumlah stimulasi temporal yang menyebabkan neural discharge dengan cara membatasi influks ion natrium yang menembus membran sel atau mekanisme lain yang belum diketahui, menstimulasi pelepasan ADH untuk mereabsorbsi air, secara kimiawi terkait dengan antidepresan trisiklik.
2. Pasien hiperaktif atau agitasi anti psikotik low potensial
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan pasien. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat anti psikotik untuk pasien waham. Dimana pedoman penggunaan antipsikotik adalah:
a. Tentukan target symptom
b. Antipsikosis yang telah berhasil masa lalu sebaiknya tetap digunakan
c. Penggantian antipsikosis baru dilakukan setelah penggunaan antipsikosis yang lama 4-6 minggu
d. Hindari polifarmasi
e. Dosis maintenans adalah dosis efektif terendah.
Contoh obat antipsikotik adalah:
a. Antipsikosis atipikal (olanzapin, risperidone).
Pilihan awal Risperidone tablet 1mg, 2mg, 3mg atau Clozapine tablet 25mg, 100mg.
Keuntungan : angka keberhasilan tinggi, ekstra pyramidal symptom minimal.
Kerugian : harganya mahal
b. Tipikal (chlorpromazine, haloperidol), chlorpromazine 25-100mg
Keuntungan : harganya relatif lebih murah, efektif untuk mmenghilangkan gejala positif.
Kerugian : angka keberhasilan rendah, efek samping pyramidal (gejala mirip Parkinson, distonia akut, akathisia, tardive dyskinesia, (pada 24% pasien), neuroleptic malignant syndrome, dan hyperprolactinaemia) kurang efektif untuk menghilangkan gejala negative.
3. Penarikan diri high potensial
Selama seseorang mengalami waham. Dia cenderung menarik diri dari pergaulan dengan orang lain dan cenderung asyik dengan dunianya sendiri (khayalan dan pikirannya sendiri). Oleh karena itu, salah satu penatalaksanaan pasien waham adalah penarikan diri high potensial. Hal ini berarti penatalaksanaannya ditekankan pada gejala dari waham itu sendiri, yaitu gejala penarikan diri yang berkaitan dengan kecanduan morfin biasanya dialami sesaat sebelum waktu yang dijadwalkan berikutnya, penarikan diri dari lingkungan sosial.
4. ECT tipe katatonik
Electro Convulsive Terapi (ECT) adalah sebuah prosedur dimana arus listrik melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini tampaknya menyebabkan perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi gejala penyakit mental tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi pilihan jika gejala yang parah atau jika obat-obatan tidak membantu meredakan katatonik episode.
5. Psikoterapi

Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua orang, terutama jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi yang memerlukan komunikasi dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi adalah terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif.

Prognosis
• 50% sembuh dengan pengobatan
• 20% pengurangan gejala
• 30% tidak ada perbaikan
• <25 % menjadi skizofrenia
• <10% menjadi gangguan mood

Prognosis ke arah baik :
1. Riwayat pekerjaan dan hubungan sosial yang baik
2. Kemempuan penyesuaian yang tinggi
3. Wanita
4. onset Sebelum 30 tahun
5. onset tiba tiba
6. lamanya sakit singkat
7. adanya faktor pencetus